Erstatning for utgifter utmåles i to poster. For det første skal skadelidte ha dekket sine påførte ekstrautgifter i perioden fra skadetidspunktet og frem til oppgjøret skjer. Dernest skal dekkes fremtidige ekstrautgifter fra oppgjøret og fremover i tid til kostnadene opphører.
Det er utgifter som ikke dekkes av det offentlige som kan kreves erstattet. Det vil normalt si at skadelidte kun kan kreve erstattet det som ikke dekkes av NAV. I mange tilfeller vil utgifter som kan kreves erstattet være begrenset til egenandeler ut over det som det offentlige dekker.
Ved lavinvaliditeter vil skadelidte ofte bli påført kostnader til besøk hos lege, til behandling, samt reiseutgifter til lege og behandling. Enkelte har også behov for smertedempende medikamenter. Dekning av utgifter skal imidlertid tilpasses den enkeltes behov, og kan derfor omfatte langt mer enn det som her er nevnt.
Det sier seg selv at en skadet person med plager har behov for konsultasjoner hos sin fastlege. Videre sier det seg selv at personer med smerteplager har et visst behov for smertestillende medikamenter. Kostnader relatert til legebesøk og medikamenter anvendt etter anvisning fra legen bør dekkes, og blir som regel dekket uten for store problemer.
Det som kan være mer problematisk er dekning av kostnader til behandling. Kostnaden er for enkelte relativt betydelig, og kan overstige dekningen fra det offentlige. Jeg vil derfor knytte noen bemerkninger til dekning av behandlingskostnader.
Kravet til rimelig og nødvendig
Det relevante kriteriet for all utgiftsdekning er at den konkrete kostnaden må være rimelig og nødvendig. Standarden rimelig og nødvendig er naturlig nok svært upresis og gir grunnlag for skjønnsmessige vurderinger.
Som et utgangspunkt må behandling og medisinering tilpasses det som er anerkjent medisinsk viten i forhold til den aktuelle diagnose.
Hva som faller inn under anerkjent medisinsk viten når det gjelder behandling og medisinering av nakkeskader er usikkert, og også noe omstridt.
I rapporten Nakkeslengassosierte nakkeskader, 2005, fremgår på side 14 om behandling: Behandlingstilbudet for personer med nakkeslengskader er mangeartet og det er stor usikkerhet knyttet til hvilke behandlingsmetoder som gir smertelindring og som bidrar til at pasientene oppnår et optimalt funksjonsnivå.
På side 24 i rapporten fremgår videre: Det foreligger ingen nasjonale retningslinjer for behandling av pasienter med nakkesmerte
Mangel på anatomisk forklaring på plagene har gitt rom for stor grad av synsing med hensyn til etiologi [læren om sykdomsårsaker],og et panorama av behandlingsstrategier med til dels svakt vitenskapelig fundament.
Det er altså allment akseptert at det er stor usikkerhet knyttet til hvilke behandlingsmetoder som er hensiktsmessige. Det tilsier en viss ydmykhet når det gjelder tilnærmingen til hva som bør dekkes av behandlingskostnader.
Målet med behandlingen er at skadelidte skal bli friskest mulig, samt oppnå en best mulig funksjons- og arbeidsevne.
Målet, sammenholdt med den generelle usikkerheten omkring behandlingsformer i anerkjent medisinsk viten, innebærer at det bør legges stor vekt på hva som i det konkrete tilfellet faktisk fungerer.
Det er naturlig nok ikke min hensikt å gi en fullstendig anvisning på hvordan nakkeskadde bør behandles. Det jeg ønsker å vise er at allment akseptert medisin beskriver en rekker former for behandling som har effekt, og som dermed i utgangspunktet er dekningsmessige.
Dekning av behandlingsutgifter i tidlig fase
I en tidlig fase er det vesentlig at partene arbeider ut fra den klare målsetning om at skadelidte skal bli helt frisk. Det kan ofte ta noe tid før man finner den behandlingsform som fungerer best for den enkelte. Det trekker i retning av at skadelidte i en tidlig fase bør gis mulighet til å forsøke et relativt bredt spekter av tiltak.
Enkelte forskningsrapporter har drøftet hvilke former for behandling som kan være relevante i en tidlig fase. I Nakkeslengassosierte Nakkeskader, 2005, fremgår på side 15 om behandling i akutt fase:
Ved akutt nakkeslengskade synes det som om aktive intervensjoner som inkluderer aktiviteter eller øvelser der pasienten selv deltar aktivt gir bedre smertelindring og raskere tilbakekomst til arbeid enn bruk av nakkekrage, hvile og andre passive intervensjoner.
I artikkelen Internasjonal konsensus om lidelser assosiert med nakkeslengskade, Quebec Task Force, publisert i Tidsskrift for den Norske Legeforening nr. 17, 1995, fremgår at: behandlerne må ikke lede pasientene inn i en vedvarende syke- eller offerrolle. Pasientene skal snarere med sterk overbevisning oppmuntres til å fortsette med sine vanlige aktiviteter.
Et slikt utgangspunkt syntes logisk som følge av at prognosen generelt er god. De aller fleste blir friske og helt symptomfrie.
Det fremgår imidlertid videre i artikkelen: Konsensusgruppen mener at manuell terapi av spesielt trenede personer kan forsøkes som smertelindring og for å øke bevegeligheten i nakken.
Slik behandling må foretas med samtidig oppmuntring til aktivitet og med bevissthet om faren for avhengighet. Det advares mot langvarig manipulasjonsbehandling. Fysioterapi bør følge de samme prinsipper om egenaktivitet og mobilisering uten avhengighet av terapeuten. Det viktigste mål er å hindre at tilstanden blir kronisk.
Dekning av behandlingsutgifter bør bero på et samarbeid mellom forsikringsselskapet, skadelidte og ikke minst skadelidtes lege.
Om skadelidtes lege mener den aktuelle behandlingsform faktisk har effekt, bør terskelen være lav for dekning i en tidlig fase.
Dekning av behandlingsutgifter i varig fase
Varig fase foreligger når plager og symptomer har stabilisert seg slik at man forventer at tilstanden er kronisk.
I Lie-dommen fremgår i punkt 3 på side 1577 at skadelidte befinner seg i: en kronisk senfase, 1 år eller mer etter uhellet.
Symptomer og plager har som regel stabilisert seg når skadelidte befinner seg i en varig fase – kronisk senfase. Anerkjent medisinsk viten peker på en rekke former for behandling som kan være relevant i en varig fase.
I Nakkeslengassosierte Nakkeskader, 2005, drøftes på sidene 22 til 28 behandlingsformer i sen og varig fase:
Det er svært viktig å gjøre smertemestring til et tema. … Teknikker fra kognitiv terapi kan være nyttige for å oppnå dette.
Dersom plagene vedvarer i flere måneder kan det være ønskelig å henvise pasienten til kurs eller spesielle behandlingstiltak for å lære å mestre smertene.
Legen må også være oppmerksom på at noen pasienter er skeptiske til smertemestring og egenaktivitet. De er ikke motivert for forandring. Slike pasienter kan av og til trenge litt ekstra tid, eller en henvisning til psykolog.
Om fysikalsk behandling fremgår på side 24:
Det er en klar tendens til at aktiv behandling nå vektlegges betydelig mer enn tidligere. De passive smertelindrende tiltakene har sin plass i den grad det bidrar til at pasienten blir mer tilgjengelig for aktiv behandling. Særlig øvelser der en spesifikt forsøker å aktivere dyp nakke/halsmuskulatur synes å være viktig for å re-lære normal koordinasjon og nevromuskulær kontroll i nakke/skulderbue.
Mange fysioterapeuter i Norge bruker slyngebehandling i forsøk på å oppnå dette.
Det faktum at kroniske nakkepasienter ofte har svekket evne til kraftutvikling i overflatisk muskulatur (SCM og SA), gir teoretisk grunnlag for å iverksette styrketrening av disse musklene.
Generell dekondisjonering er et problem for mange smertepasienter. For å forebygge dette er det viktig å tilby generelle treningstiltak og oppfordre til fysisk aktivitet.
Behandling ved Firda Fysikalske Medisinske Senter i Sandane er særskilt behandlet på side 25 i rapporten hvor det fremgår at:
Flere pasienter har rapportert om god effekt av behandlingen hos [manuell terapeut Bertel Rune] Kaale.
Siden det foreløpig ikke foreligger noen dokumentasjon av de kliniske testene eller av behandlingsresultatene er det ikke mulig for arbeidsgruppen å innta noe velbegrunnet standpunkt til denne behandlingen.
På et mer generelt grunnlag vil gruppen uttale at det er positivt at pasienter med kroniske plager får et behandlingstilbud som pasienten opplever som godt.
Når det gjelder behandlingen i Sandane er det nok riktig som forskergruppen påpeker at det mangler dokumentasjon for et velbegrunnet standpunkt til om kostnadene ved en slik behandling bør dekkes eller ikke.
Samtidig bør fokus være på at pasienten gis muligheten til å bli så frisk som mulig – og til å ha et så godt liv som mulig.
Om behandlingen har effekt, og ikke minst om behandlingen har betydning for at skadelidte kan holde seg i arbeid, så bør behandlingsformen i utgangspunktet anses som rimelig og nødvendig.
Jeg stiller meg til tider undrende til at forsikringsselskapene avslår dekning av relativt begrensede kostnader til behandling, når alternativet kan være at arbeidsevnen reduseres i større grad enn det som er nødvendig.