Forenlighet – eller forenlighetskriteriet – er et sentralt element for å undersøke om det kan foreligge andre årsaker til en skade. Vurderingen er særlig relevant når årsaksvurderingen ikke kan gjøres basert på objektive kriterier, for eksempel ved nakkeskader. Utgangspunktet er da at sykdomsbildet må være forenlig med det man vet om skader påført ved nakkesleng. Dersom symptomer og plager faller utenfor det som er medisinsk forenlig med en nakkedistorsjonsskade, vil mest sannsynlig symptomene og plagene ha andre årsaker.

Hensikten med forenlighetskriteriet er altså å undersøke om sykdomsbildet og sykdomsutviklingen tilsier at man står ovenfor en nakkedistorsjonsskade, eller om tilstanden mest sannsynlig har andre årsaker.

Forenlighetskriteriet var sentralt i Rt. 2010 s. 1547 (Ask). I dommen uttalte Høyesterett i avsnitt 57 at: … det er selve sykdomsforløpet som er avgjørende for min vurdering av saken.

I det følgende vil jeg først vise hva som er det mest vanlige og forventede forløpet ved nakkeskade. Deretter drøfter jeg hva som kan bli følger av at sykdomsutviklingen utvikler seg utenfor det vanlige.

 

Det vanlige forløpet – i vurdering av forenlighet

 

Det vanlige og mest forventede forløpet er i Ask-dommen avsnitt 48 beskrevet:

er det «vanlige forløpet» at man «har de kraftigste symptomer de første dager etter ulykken», og at man så gradvis blir bra, eller at det eventuelt skjer en stabilisering av smertene på et lavere nivå enn i fasen rett etter ulykken,

Prognosen for nakkedistorsjonsskader er god, og det vanligste forløpet er at de aller fleste blir helt symptomfrie. Av SMM 5/2000 fremgår imidlertid i kapittel 2 i konklusjonen vedrørende prognose at det:

Hos 3-5 % av alle personer som har vært utsatt for en nakkeslengmekanisme etter et biluhell utvikler det seg symptomer på akutt nakkeslengskade innen tre dager. 

            Et mindretall av pasientene (10 % av de 3-5 % som utvikler symptomer) utvikler kroniske plager som påvirker funksjonsnivået i betydelig grad.

Men selv om prognosen er god viser den samme rapporten, som nevnt over, at antallet varig skadede er omkring 2000 nye årlige tilfeller i Norge. Hos den andelen som får varige plager er det vanlige forløpet at plagene er verst de første dager etter ulykken. Det kan imidlertid forekomme store individuelle forskjeller. Som omtalt over er Ask-saken et eksempel på at plagene i svært liten grad var til stede i de første dagene etter ulykken.

Det er videre vanlig at nakkeskader varierer i intensitet over tid. Et eksempel er Eidsivating lagmannsretts dom, LH-2012-069172 (Holthe):

            A har ikke hatt andre plager enn de som oppstod etter ulykken, dvs. smerter i nakke og skuldre. Smertene har variert i intensitet. 

            Lagmannsretten finner, i likhet med de sakkyndige, at det er tilstrekkelig sannsynliggjort at vi i As tilfelle står overfor en utvikling som ligger innenfor det man kan forvente [er forenlig med] ved den type påkjenninger som A var utsatt for.

Det er heller ikke uvanlig at bevegeligheten i nakken kan variere til ulike tidspunkter. At bevegeligheten kan variere ble bekreftet i et brev fra spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Jan Erik Ødegård til advokatene Sven Knagenhjelm og Ståle Haugsvær av 2. juli 2011:

Videre ser en at den registrerte nakkebevegeligheten kan svinge sterkt, alt etter hvilken fase den skadede er i. Ved bløtvevsskader i nakken er det ikke de benede strukturer som begrenser  bevegelsesutslagene. Det er som regel muskulære spenninger og smerter som begrenser utslagene. 

            Ettersom spenninger og smerter kan variere, kan en måle forskjellige utslag til forskjellige tidspunkt hos den samme personen.

Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Jan Erik Ødegård er forfatter av kapitlet Forsikringsmedisin og spesialistdokumentasjon, i læreboken Norsk fysikalsk medisin, 2014.

 

Det uvanlige forløpet – i vurdering av forenlighet

 

Det er i tilfeller hvor sykdomsutviklingen ikke følger det mest vanlige, at forenlighetskriteriet er relevant i årsaksvurderingen. Om hva som er uvanlig, og kan føre til at sykdomsforløpet ikke anses forenlig, fremgår av Ask-dommen avsnitt 48:

En utvikling hvor smerter og ubehag blir verre uker eller måneder etter ulykken, eller oppstår i andre deler av kroppen, er i følge de        sakkyndige i utgangspunktet ikke forenlig med at skadene skyldes en bløtdelsskade, jf. her også Rt. 2000 s. 418.

Det pekes her på to former for utvikling som kan medføre at symptomene ikke er forenlige. For det første en utvikling hvor smerter og ubehag blir verre uker eller måneder etter ulykken, og for det andre en utvikling hvor smerter og ubehag oppstår i andre deler av kroppen.

Det er imidlertid ikke slik at enhver forverring, eller enhver utbredelse av symptomer, er uforenlige. I avsnitt 48 i Ask-dommen angis rammen for forenlighetsdrøftelsen:

sykdomsutviklingen må følge et forløp som er forenlig med hva man ut fra anerkjent medisinsk viten vil forvente

Avgjørende blir derfor hva anerkjent medisinsk viten aksepterer som forenlig med en nakkedistorsjonsskade. En dom vil naturlig nok ikke kunne være uttømmende når det gjelder beskrivelse av anerkjent medisinsk viten.

 

Begrepet anerkjent medisinsk viten – i vurdering av forenlighet

 

I Lie-dommen ble det uttrykt hvordan disse sakene bør behandles av domstolene på side 1571:

Vi er her på et område hvor det kanskje er særlig viktig at domstolene har for øye at årsaksforhold, skadeomfang m v så langt mulig må bedømmes i lys av mer allment akseptert medisinsk viten.

Begrepene allment akseptert medisinsk viten og anerkjent medisinsk viten er sammenfallende. En rettslig årsaksvurdering bør så langt mulig kun bygges på medisinsk forskning, medisinske erklæringer, og sakkyndige uttalelser som er i samsvar med anerkjent medisinsk viten. Det bør ikke legges vekt på forskningsrapporter som ikke er omfattet av en alminnelig internasjonal konsensus innen det relevante fagmiljøet. På samme måte bør det unngås rapporter som ikke er konklusive som følge av svakheter ved statistiske forhold.

Ask-dommen er et eksempel på at bruk av medisinsk forskning i domstolene kan være problematisk. I dommen gjennomgås enkelte utvalgte forskningsrapporter. Rapportene ble i det vesentligste presentert for Høyesterett av den sakkyndige dr. Lars Jacob Stovner. I dommens avsnitt 36 og 37 ble det vist til to studier fra Litauen (Schrader og medarbeidere):

Konklusjonen på undersøkelsen var at kollisjonene ikke førte til varige økte plager.

I SMM-rapport 5/2000 på side 44 og 45 er Litauen-studiene drøftet:

Vi har derfor vurdert grundig de statistiske forhold ved disse studiene. 

            Schrader og medarbeideres (85) funn fra Litauen er således basert på for små pasientmaterialer til at de er konklusive i forhold til  hypotesen om hvorvidt påkjørsel bakfra fører til en økt forekomst av kroniske nakkeplager.  

            I slike situasjoner med for små utvalg kan man også oppleve at det vi forventer skal være en positiv gruppeforskjell blir anslått til å være negativ.

             Studiene er derfor ikke konklusive.

Forskningsrapporter hvor statistiske forhold ikke er tilfredsstillende vil ikke kunne oppfylle kravet til anerkjent medisinsk viten.

Det kan også bemerkes at dr Stovner, som presenterte Litauen-studiene for Høyesterett i Ask-saken, selv har drevet forskning sammen med det medisinske miljøet som står bak studiene.

Når det for øvrig gjelder mine synspunkter på det forskningsmaterialet som ble fremlagt for Høyesterett i Ask-saken, viser jeg til min artikkel Årsakskravet i Ask-dommen, Rt. 2010 s. 1547 – Er det noe nytt? i Tidsskrift for Erstatningsrett 4/2011 sidene 280 til 287.

 

Anerkjent medisinsk viten om forverring av smerter – i vurdering av forenlighet

 

Det vanlige er at plagene etter en tid blir relativt stabile. De aller fleste med kroniske smerteplager opplever imidlertid at plagene endrer seg noe både fra dag til dag, og fra en periode til en annen.

Det kan være mange grunner til at plagene er verre i enkelte perioder. For eksempel er det ikke uvanlig at skadelidte som opplever stress og belastninger, gjerne i forbindelse med arbeid og arbeidsutprøving, opplever en dårlig periode. Når det gjelder forverring av smerter, skriver dr. Nordal om Ask-dommen, Et medisinsk perspektiv, 2011:

En gammel sannhet i medisinen:

            Det vil alltid være noen pasienter som avviker fra det forventede ved en sykdomstilstand 

            Dommen … synes feilaktig å forutsette at økende plager etter et  nakketraume alltid utelukker traumet som årsak 

            2 eksempler på gradvis økende besvær etter fysiske traumer:

                        –          Komplekst regionalt smerte-syndrom (KRS), (kausalgi, ympaticus refleks dystrofi)

                                   –          Traume, immobilisering, angst for å bevege

                                   –          Typisk en hånd/arm, eller en fot/ben

                        –          Sentral sensitisering av smerter

                                   –          Mange typer og årsaker, overforbruk av medisin immobilisering, angst 

            Kan det også skje ved nakke-traumer?

            Min mening: Det ville være merkelig dersom det ikke også kunne skje ved nakke-traumer. 

            Det er uheldig hvis det blir knesatt at økende symptomer etter et traume alltid er uforenlig med en traumatisk årsak.

Dr. Nordal nevner sentral sensitisering som et eksempel på forhold som kan føre til en forverring. I rapporten Nakkeslengassosierte nakkeskader, IS-1356, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet, fremgår i kapittel 8 om forverring:

Dersom smerten varer over tid, kan smerteterskelen synke og pasientens plager bli forsterket gjennom såkalte sensitiseringsmekanismer, slik tilfellet også er ved mange andre smertetilstander. Da kan pasienten lett komme inn i en ond sirkel, der både fysiske og psykiske faktorer bidrar til en forverring av   plagene.

En forverring av smerter kan være en forenlig utvikling av en nakkeskade. Det er vesentlig å avklare årsaken til forverringen. Videre må det skilles mellom en forbigående og en varig forverring. Det er disse to momentene jeg skal drøfte i det følgende.

 

Forbigående forverring – i vurdering av forenlighet

 

I tilfeller hvor skadelidte har opplevd en forverring bør det først avklares om forverringen er forbigående eller varig. En forbigående forverring, som følge av stressende opplevelser eller andre spesielle belastninger, vil ikke medføre uforenelighet. Mange med en langvarig smertetilstand opplever en forbigående forverring av plagene ved tidsbegrensede tilleggsbelastninger.

 

Varig forverring – i vurdering av forenlighet

 

På den andre siden har man forverringer. Det er i tilfeller hvor forverringen blir varig at forenlighetskriteriet kan bidra til å avklare årsaksspørsmålet. Når forverringen er varig, må årsakene til forverringen avklares så langt det er mulig. Om det sannsynliggjøres at årsakene er forhold som har utspring i den aktuelle skadehendelsen, vil forverringen ikke ha vært uforenelig.

Denne problemstillingen ble drøftet av Hålogaland lagmannsrett ved dom LH 2011-57306 (Baustad), og illustrerer poenget. Baustad fikk som en følge av feilbehandling av nakkeskaden en forverring fra 5 % til 20 % medisinsk invaliditet, og falt deretter ut av arbeid. Lagmannsrettens flertall uttalte:

            hennes helsetilstand ble markert verre etter oppholdet ved  kurbadet i 2002, og at dette fremstår som den utløsende faktor til at hun i dag er 100 prosent ervervsmessig ufør. 

            En forverring av tilstanden fem år etter skadehendelsen er i utgangspunktet ikke forenlig med det vi vet om sykdomsbilde ved nakkeslengskader. 

            Men når forverringen – som her – med sannsynlighetsovervekt skyldes behandlingen A fikk for plagene hun fikk etter skadehendelsen og som hun hadde slitt med i en årrekke, finner flertallet at det fjerde vilkåret for at det skal foreligge  årsakssammenheng er oppfylt.

Om forverringen henger sammen med, og kan forklares som en følge av den skadebetingede årsaken, vil forverringen ikke være uforenlig. For å forstå hva som ligger i kravet til forenlighet er det vesentlig å holde fast ved at kriteriet er en del av vurderingen av om det kan foreligge andre årsaker til plagene.

 

Anerkjent medisinsk viten om endinger og utvikling av symptombildet

 

Ved siden av forverring kan en utvikling hvor smerter og ubehag oppstår i andre deler av kroppen være uforenlig, jf. Ask-dommen avsnitt 48. Igjen avgjøres hva som vil være forenlig eller ikke ut fra hva som aksepteres av anerkjent medisinsk viten. Som nevnt vil en utvikling av kjente ledsagersymptomer være forenlig, jf. invaliditetsforskriften punkt 2.1: 

            De psykiske og autonome plagene som kan ledsage tilstanden er innveid i skaden (eks. smertebetinget konsentrasjons- og innprentingssvikt, økt trettbarhet, irritabilitet, svimmelhet, svetting, vannlatingsproblemer og seksualforstyrrelser)

Dette er eksempler på symptomer som kan melde seg på ulike tidspunkter hos en person med varig nakkeskade. I SMM-rapport 5/2000 angis i kapittel 6 at følgende symptomer er kjent ved nakkeskader:

Redusert kognitiv funksjon (hukommelse, konsentrasjon)

Svimmelhet og synsforstyrrelser

            Psykiske plager

            Kjeveleddsproblemer

En sykdomsutvikling hvor det i forløpet oppstår symptomer som her er nevnt vil ikke være uforenlig med en nakkeskade. Grunnen er naturlig nok at disse symptomer er kjente ledsagersymptomer på en nakkeskade.

Det er når sykdomsutviklingen ikke kan forklares i, eller ikke kan knyttes til den opprinnelige skadehendelsen, at det kan bli tale om uforenlighet. I Lie-dommen på side 1577 gis som eksempel:

Dvs at f.eks. lammelser i armer eller ben som først opptrer måneder og år etter et uhell er ikke forenlig med det man vet om skademekanismen.

Ask sin sykdomsutvikling, som var avgjørende for Høyesterett, er angitt i dommen i avsnittene 51 og 53:

I egenerklæring til forsikringsselskapet 14. august 2002 oppgir han å ha smerte i nakke, rygg, armer og bein, og at smertene på en skala fra 1 til 10 ligger på rundt 5. 

            I ny egenerklæring til forsikringsselskapet av 10. mars 2005 oppgir han smerter i store deler av kroppen opp mot 8 og 9 på smerteskalaen. I søknad om uførestønad av 12. september 2005 oppgir han å ha ‘smerter i nakke, rygg med forgreninger til resten av kroppen. Dette gjør at jeg har vanskelig for å sitte, ligge, stå, bruke armer, løfte osv’.

Ask sin sykdomsutvikling kan ikke, ut fra anerkjent medisinsk viten, forklares med en opprinnelig nakkeskade. Følgelig vil den ikke være forenlig. Som en følge av Asks symptomutvikling ble det derfor antatt at hans plager i det alt vesentligste hadde andre årsaker enn nakkeskaden.

Under Høyesteretts drøftelse av kravet om dekning av behandlingsutgifter, i avsnitt 76, er det uttalt hvilken sykdom Asks symptomer var forenlig med:

generelle smertetilstand, som ikke kan tilbakeføres til ulykken.

Ved siden av å avklare hva som er anerkjent medisinsk viten, vil det være nødvendig så langt det er mulig å avklare den medisinske årsaken til sykdomsutviklingen. I de tilfellene sykdomsutviklingen ligger utenfor hva anerkjent medisinsk viten aksepterer som mulig skadeutløst, kan det foreligge en uforenlighet.

 

Dersom det ikke foreligger forenlighet

 

Dersom det foreligger en uforenelig sykdomsutvikling, er det sannsynlig at den del av skadelidtes symptombilde som anses uforenlig skyldes en annen årsak enn ulykken. Om hele symptombildet er uforenlig vil det ikke foreligge faktisk/medisinsk årsakssammenheng mellom skadehendelsen og forverringen. Skadevolder må da frifinnes.

Det kan imidlertid, til tross for en uforenlig sykdomsutvikling, foreligge årsakssammenheng mellom skadehendelsen og den skaden som forelå før den uforenlige utviklingen.

For å bruke Baustad-dommen som et eksempel: Om retten hadde kommet til at forverringen på 15 %, fra 5 % til 20 %, hadde vært uforenelig, ville det likevel foreligget årsakssammenheng for de opprinnelige 5 %.

I et slikt tilfelle kunne Baustad anført at det foreligger samvirkende årsaker ved at den opprinnelige skaden og forverringen sammen har forårsaket skadefølgen. Om retten hadde vært enig i det, ville hun likevel kunne ha fått dekket sitt fulle økonomiske tap.

Ask-dommen er også et godt eksempel på at årsakssammenheng for den opprinnelige skaden er i behold selv om det foreligger en uforenelig utvikling. Selv om Høyesterett mente forverringen var uforenelig, og var forårsaket av andre årsaker enn trafikkulykken, la Høyesterett likevel til grunn at det var årsakssammenheng mellom skadehendelsen og en medisinsk invaliditet på 5 %.

Ved anvendelsen av forenlighet skriteriet er det derfor vesentlig å holde fast ved at hensikten med kriteriet er å avklare om det kan foreligge andre årsaker. Selv om det kommer nye faktorer inn i et årsaksbilde, endrer dette ikke at det foreligger årsakssammenheng for den opprinnelige skaden.

Da må man vurdere om den opprinnelige skaden, og den annen årsak forenlighet skriteriet har avslørt, er samvirkende eller selvstendig virkende i forhold til hverandre. Det er kun i de tilfeller hvor den annen årsak uansett ville utløst hele skadefølgen alene, som i Ask-saken, at forenlighet skriteriet vil føre til frifinnelse av skadevolderen.

Websider fra Internett Studio